Система обязательного медицинского страхования (ОМС) обеспечивает право гражданина на получение бесплатной, доступной и качественной медицинской помощи при наступлении страхового случая. Подтверждением этого права является наличие у гражданина полиса ОМС.
Выбрать поликлинику, сходить на прием к врачу, пройти диспансеризацию – все это бесплатно по полису ОМС и вроде бы просто… Но к кому обращаться, если возникают вопросы? Кто может проконсультировать, помочь, разобраться? На эти и другие вопросы нам ответит генеральный директор ООО «СМК «Крыммедстрах», полномочный представитель Всероссийского союза страховщиков по медицинскому страхованию в Республике Крым Елена Сидорова.
– Елена Александровна, расскажите, какая медицинская помощь доступна держателям полиса ОМС (застрахованным лицам)?
Застрахованным гражданам помощь оказывается бесплатно при наступлении страхового случая, то есть при заболевании или необходимости профилактики. Медицинскую помощь по ОМС можно получить на всей территории России в тех медицинских организациях, которые работают в сфере ОМС. Полис ОМС необходим для получения медицинской помощи по всем заболеваниям, кроме заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных ВИЧ, СПИД, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения, так как медицинская помощь по ним оказывается вне рамок ОМС. Кроме того, не входит в ОМС зубопротезирование.
Посещения врачей в поликлиниках, в том числе стоматологических, госпитализации в дневной или круглосуточный стационар, все исследования, назначенные врачом, медикаменты при лечении в дневном или круглосуточном стационаре – всё это входит в лечение по полису ОМС. Если, врач считает, что пациенту необходимо какое-либо обследование, он должен выдать направление на это обследование.
Разобраться в особенностях системы ОМС помогут страховые представители – сотрудники страховой медицинской организации. Они консультируют, информируют, оказывают, при необходимости, правовую и практическую поддержку.
Если при обращении за медицинской помощью у вас возникают вопросы или проблемы (отказывают в лечении, предлагают оплатить назначенные исследования, нарушают сроки предоставления медицинской помощи), пришло время связаться со своей страховой компанией. Это можно сделать несколькими способами, но самый простой – набрать телефон «горячей линии».
В медицинских организациях на месте можно воспользоваться телефонами прямой связи со страховой компанией. Такие телефоны установлены в большинстве поликлиник Республики Крым и г. Севастополя. Снимаете трубку, нажимаете на кнопку с названием страховой компании и попадаете в контакт-центр. Он работает круглосуточно.
– Расскажите подробнее, чем занимаются страховые представители?
– Функция страховых представителей – информационное сопровождение застрахованных граждан: от консультаций по вопросам ОМС до проведения экспертных мероприятий.
Страховые представители дают консультации на «горячей линии» или в офисах компании, напоминают, что пора пройти диспансеризацию или профилактический осмотр, проводят телефонные опросы об удовлетворенности медицинской помощью и прохождением диспансеризации. Если возникает проблема, требующая не консультации, а помощи, то страховые представители во взаимодействии с сотрудниками медицинских организаций оказывают содействие. Чаще всего требуется помощь в записи на прием к врачу, на обследование, бывают проблемы с госпитализацией в стационар, с прикреплением к поликлинике. А в случаях, когда оперативно помочь человеку невозможно, или при возникновении жалобы на качество ранее полученной медицинской помощи, страховые представители – эксперты рассматривают жалобы и проводят экспертные мероприятия.
– С какими вопросами чаще всего обращаются граждане в компанию «Крыммедстрах»?
— Большая часть граждан обращается за консультациями об оформлении полисов ОМС и о порядке получения медицинской помощи (как и где получить полис ОМС, нужно ли менять полис и как получить его цифровой формат, как записаться к тому или иному врачу или попасть на диагностическое обследование). В 2022 году в «Крыммедстрах»поступило около 50 тыс. обращений, а за 9 месяцев 2023 года мы уже приняли более 34 тыс. обращений, включая те, при рассмотрении которых страховые представители помогли людям в решении вопросов, связанных с получением бесплатной медицинской помощи.
Например, в «Крыммедстрах» обратилась застрахованная А. Она не могла пройти назначенное диагностическое исследование У3И сосудов нижних конечностей в амбулатории по месту жительства в связи с отсутствием оборудования и обратилась в страховую компанию для решения вопроса. При участии страхового представителя застрахованной в амбулатории было выдано направление по форме 057/У для проведения УЗИ сосудов нижних конечностей в иной медицинской организации.
Положительно решился вопрос и в отношении пациентки Б., которая обратилась с жалобой на отказ в госпитализации в отделение сосудистой хирургии. Страховой представитель оказал содействие в решении проблемы и в установленные законом сроки необходимое оперативное вмешательство было сделано. Для решения вопроса страховой представитель направил официальный запрос в медицинскую организацию, связывался по телефону с руководством медицинской организации и главным внештатным специалистом по соответствующему медицинскому профилю.
И таких историй очень много. Поэтому, если не удается решить возникшую проблему с руководством медицинской организации – обращайтесь в свою страховую медицинскую компанию. И тогда уже ваш страховой представитель займется решением проблемы.
– Елена Александровна, что бы Вы хотели сказать еще нашим читателям?
— Для страховых представителей компании «Крыммедстрах» звонок каждого застрахованного действительно важен. Помните: вас слушают, слышат и обязательно помогут. Выходите на связь, не бойтесь «глупых» вопросов. Для страховых представителей их не существует. Если у Вас возникла ситуация, связанная с нарушением Ваших законных прав при получении медицинской помощи, обращайтесь в Единый Контакт-центр в сфере ОМС:
— в Республике Крым: 8-800-301-41-53,
— в г. Севастополь: 8-800-250-35-27.
По материалам газеты «Комсомольская правда» от 08.11.2023г.
ООО «СМК «Крыммедстрах» (лиц. ОС «4325-01» от 04.07.2022г. выдана ЦБ РФ, член Всероссийского союза страховщиков, рег.№160). Обращайтесь по адресам: г. Симферополь, ул. Екатерининская, 29, г. Севастополь, ул. Ленина, 17, по телефону «горячей линии»: 8-800-100-77-03, e-mail: office@krym-ms.ru, сайт: www.oms-crimea.ru.